Vilka bloggar bör man följa? Och hur gör man?

Får regelbundet en del frågor om detta och tänkte därför göra en kort exposé över området medicinska bloggar. Detta kallas inom den medicinska bloggvärden ofta FOAM/FOAMed, typ ”gratis medicinsk utbildning”, men det kanske är bra att inte använda för mycket interna termer som skrämmer bort nya användare.

Senaste åren har det blivit en explosion av antalet bloggar och andra resurser man kan läsa vilket, tyvärr, gjort det svårare och svårare att som nybörjare på området veta vad som är bra. Nedanstående lista är meningen som tips, uppdelat efter område. Ett litet smalare urval finns till höger om denna text. Det finns bland bloggarna ett visst fokus på sexigare, men kanske inte lika användbara ämnen (ECMO…), och sammanställningen nedan är ett försök att framför allt ta med lite mer allmänt inriktade bloggar. Detta gäller särskilt inom kategorin intensivvård. Har lagt de bloggar som är mest läsvärda överst inom respektive kategori.

  • Bloggar: Skaffa ett program för att läsa bloggar (en sk. RSS-läsare), ett exempel är Feedly som finns för både telefon, dator och padda. Meningen med sådana program att man slipper gå in på respektive bloggs hemsida för att se nya inlägg utan att det räcker att öppna programmet för att se nya inlägg i de bloggar man följer. Se även video
  • Börja prenumerera på några (2-5-10) av nedanstående utifrån intresse, blanda gärna bloggar som tar upp patientfall med sådana som gör längre genomgångar av ämnen – det får inte bli för svårsmält
  • Många av bloggarna innehåller både text och podcasts (ljud eller video). Man kan prenumerera på podcasts separat (i ex. iTunes) men i början är det lättare att hålla sig till ett program
  • Twitter: för den som är extra intresserad ges en del tips på läsvärda artiklar på Twitter. Vill man använda twitter kan man börja med att följa de personer vars bloggar man gillar (se respektive bloggs hemsida). Se video för enkel förklaring om Twitter.
  • Google communities: Vissa bloggar har även gjort sk. communities på Google där man lite djupare kan diskutera fall (ex EMCrit, REBEL EM, EM Resident blog)

Kan man lita på det man läser?

Det beror väl på. Fördelen med de flesta bloggarna nedan att det är många personer som följer dem och sakfel och liknande fångas upp snabbt och rättas till. Å andra sidan kanske man inte blint bör lita på de vårdprogram, guidelines och liknande vi använder dagligdags heller.

Den kanske större, och viktigare diskussionen är om det räcker att läsa bloggar för att vara uppdaterad och det är nog mera tveksamt. Bäst blir det nog att lägga till bloggar till sin övriga konsumtion av utbildning. Om man även lägger till prenumeration av artiklar till sitt nyhetsflöde (inlägg om detta kommer senare vid tillfälle) blir det mer heltäckande.

Internmedicin (ur ett brett perspektiv)

Akutsjukvård

Intensivvård

Ultraljud

EKG

Annonser

JC. Blodgas

Uppdaterar tidigare inlägget då vi flyttat fram JC till den torsdag 2/9 (se mail för er som berörs)

Artiklar

  • Andersen LW. Etiology and Therapeutic Approach to Elevated Lactate Levels. Mayo Clin Proc. 2013; 88(10):1127-1140.
  • Morris CG. Metabolic acidosis in the critically ill: Part 2. Causes and Treatment. Anaesthesia, 2008;63:396–411.
  • Puskarich MA. Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: A systematic review. J Crit Care 2014; 29:334-339
  • Soifer JT. Approach to Metabolic Alkalosis. Emerg Med Clin N Am 32 2014; 32: 453–463.

Extramaterial

Frågor

  1. Hur avgör man etiologin bakom en laktatstegring (t ex infektion, intoxikation, metabol rubbning)?
  2. Hur ska vi tolka intermediära laktatvärden, dvs 2-4mmol/L, i ljuset av Puskarich-artikeln?
    1. Vilken vikt bör vi lägga vid intermediära laktatvärden vid bedömning av patienter på akutkliniken (behandling och val av vårdnivå/monitorering)?
  3. Hur ska vi praktiskt utvärdera metabol alkalos?
    1. Värde av urinprov?
  4. Vad har blodgasen för värde i utvärdering av intoxikation?

JC : Ultraljud

JC #2 – Ultraljudets plats vid bedömning av kritisk sjuk patient

torsdagen den 3 Juli 2014, 16.30 – 19.00 (ca)

Inläsningsmaterial

  1. Dresden. Right Ventricular Dilatation on Bedside Echocardiography Performed by Emergency Physicians Aids in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2014;63:16-24
  2. Hernandez. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam – A better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76,198-206
  3. Laursen. Focused Sonography of the Heart, Lungs, and Deep Veins Identifies Missed Life-Threatening Conditions in Admitted Patients With Acute Respiratory Symptoms. CHEST 2013;144(6):1868–1875
  4. Extramaterial: http://www.ultrasoundpodcast.com/2013/10/integrated-ultrasound-approach-fluid-responsiveness-canadian-style-foamed/

Diskussionsfrågor

  1. Vilken roll har ultraljud vid bedömning av cirkulatoriska/respiratoriska rubbningar, lungemboli respektive hjärtstopp
  • värde endast vid anekdotiska fall
  • bra att ha gjort men ej obligat
  • obligatoriskt för bra vård (”standard of care”)?
  1. När har ultraljudet plats vid bedömning av lungemboli
    • vid initial bedömning för sannolikthets- och riskbedömning?
    • eller efter fastställd diagnos som värdering av högerkammarfunktion (trombolysbehov, övervakning)?
  2. Ultraljud vid hjärtstopp
    • hur lång tid får undersökningen ta?
    • protokollstyrt eller riktad undersökning utifrån det enskilda fallet?

Bör vi införa protokoll för något av tillstånden ovan? Vilken evidens krävs i sådana fall för för det?

JC : Förmaksflimmer

(Har nyligen gjort om vår journal club till större format, därav ny numrering)

JC #1 – Förmaksflimmer

Tisdagen den 17e Juni 2014, 16.30 – 19.00 (ca)

 

Inläsningsmaterial

  1. Guidelines ESC 2010 resp uppdatering 2012 (uppdatering om val av antiarytmika och antikoagulantia). Båda ur European Heart Journal.

Video om skillnaden ESC 2010 jmf 2012 vg se Medscape

Som alternativ läs Amerikanska guidelines AHA/ACC/HRS från 2014, sid 11-32 samt 47. Circulation 2014.

  1. van Gelder IC, RACE II trial – Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation, NEJM 2010
  2. Ho KM, Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation: a meta-analysis, Heart 2007

Resurser på nätet (extra)

Diskussionsfrågor

  1. Vilket frekvensmål bör eftersträvas vid inneliggande vård?
    1. Bör frekvensen justeras efter vila, aktivitet eller symtom?
    2. Vad gör vi med långsamma symtomgivande flimmer?
  2. Vilken roll spelar kalium och magnesium i behandlingen?
    1. Vilka målvärden är rimligt för S-kalium?
  3. Vilken inneliggande respektive poliklinisk utredning är lämplig?
    1. Hur skiljer vid dyspne/trötthet pga flimmer från flimmer som följd av underliggande hjärtsvikt?
    2. Var ska patienten följas upp?

Mer om akut hjärtsvikt

Ville följa upp journal club om hjärtsvikt generellt med några bra vidareläsningstips

Generellt är bloggosfären översållad med kommentarer om att minska diuretikaanvändningen vid akut svikt och öka användandet av NIV och vasodilaterare så det behöver jag ej rapa upp själv. Några bra ställen att börja är

Och om jag får ge ett eller flera egna tips bör man ta reda på

  • Har vikten gått upp eller ned? Jämför gärna med senaste vtf
  • Vilken svikt? (syst, diast, höger, allt?)
  • Optimal grundmedicinering? (RAAS- och betablockad, sviktpacemaker, diuretikados)
  • Etiologi till försämring / alternativ diagnos? (ischemi, rytm, njursvikt, klaff, infektion, VTE)
  • Vilka är målen, vad ska man göra om de ej uppnås? (ledtråd = tänk på ovan igen)

JC 5: Synkope

Artiklar

  • Kessler C. The Emergency Department Approach to Syncope: Evidence-based Guidelines and Prediction Rules. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 487–500
  • Saccilotti RT. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ, October 18, 2011, 183(15)
  • Serrano LA. Accuracy and Quality of Clinical Decision Rules for Syncope in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2010;56:362-373.
  • Guidelines: ESC 2009, Eur Heart J (2009) 30, 2631–2671

Extramaterial

Filmer om EKG-tolkning/diff.diagnostik vid synkope ur Amal Mattus blogg 1, 2, 3 och 4

Frågor

1. Vilka patienter behöver egentligen läggas in efter synkope, och ska alla ha telemetri?

2. Vad ska man titta efter på EKG:t?

3. Vad är värdet av scoringsystem för att avgöra inläggning och utredning?

4. Hur har scoringsystem, exempelvis San Fransisco Syncope Rule (SFSR) utvärderats?

5. Vad är värdet av ytterligare utredning (ex hjärteko och revealdosa)?

JC 4: Restriktiv blodtransfusion

Artiklar

  • Park DW. Red blood cell transfusions are associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock: A propensity-matched analysis. Crit Care Med 2012; 40:3140–3145
  • Villanueva C. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21

Brevidläsning

  • McEnvoy MT. Anemia, Bleeding, and Blood Transfusion in the Intensive Care Unit: Causes, Risks, Costs, and New Strategies. Am J Crit Care 2013;22:eS1-eS13
  • McIntyre L. Blood component transfusion in critically ill patients. Curr Opin Crit Care 2013, 19:326–333
  • Bakgrundsmaterialsurviving sepsis guidelines 2012 (se sid 600-602 för transfusion)

Frågor

1. Vad är evidensen för restriktiv transfusion vid GI-blödning respektive sepsis?

En restriktiv transfusionsregim, dvs Hb 70-90g/L hos en hemodynamiskt stabil patient med GI-blödning men utan ex akut hjärtinfarkt ger enligt studien av Villanueva en lägre dödlighet på 45 dagar. Liknande fynd har även noterats tidigare en generell grupp intensivvårdade patienter (Hébert, NEJM 1999). Studiens fördelar var få och rimliga exklusionskriterier, väl avvägd storleksmässigt. Nackdelar är endast ett center och (därav) relativt lång rekryteringstid. Insatsen kunde av naturliga skäl ej blindas. Till skillnad från (vår) praxis skedde gastroskopi tämligen omgående, inom 6h.

I guidelines för sepsis (se ovan) föreslås även där en restriktiv transfusionsstrategi, delvis motiverat med ovan med också att trots högre syrgasinnehåll ökar inte syrgasextraktionen efter blodtransfusion varför de argumenterar att detta inte bör vara effektivt.

I studien av Park jämfördes prospektivt en grupp av intensivvårdade sepsispatienter som fick respektive ej fick transfusion med matchade grupper. Här sågs en liten vinst med transfusion. Detta är dock inte en randomiserad studie och slutsatsen av diskussionen är att man bör invänta randomiserad studie (ex TRISS) innan dessa resultat jämfört med sepsisguidelines ovan kan få ett svar. Kan skillnaden vara en effekt av blodtransfusion i särskilda subgrupper?

2. Finns det andra målvärden för särskilda grupper (ischemisk hjärtsjukdom)?

Patienter med akut koronart syndrom och ibland även de med stabil koronarsjukdom exkluderas ofta från studier för att de anses gynnas av en högre transfusionsgräns. Huruvida detta stämmer eller bara är otestad praxis är oklart. Vilken specifik transfusionsgräns som bör gälla är också oklart.

3. Vad finns det för fördelar resp. nackdelar med transfusion?

Nackdelar belyses i två review ovan som användes som brevidläsning, fördelarna är överlag få och riskerna väl belagda (transfusionsreaktioner som TACO, TRALI etc samt ökad dödlighet enligt ovan). Framförallt diskuteras faran med transfusion av andra blodkomponenter (plasma, tpk) som korrektion av labvärde och ej terapi mot ex blödning eller preoperativt.

Frågor lyfts om evidensen för nu rådande praxis med 4:4:1 transfusion vid större blödningar (utanför traumaområdet, ex en instabil GI-blödning). Detta kan dock ej besvaras under denna JC.