Kategoriarkiv: Ultraljud

Nästa steg efter grundläggande hjärtultraljud?

På min klinik, och säkert en hel del andra, börjar det bli standard att kunna någon typ av grundläggande hjärtultraljud (ex. FATE). Frågan är vad man ska lära sig när man behärskar, och har examinerats, på denna metod.

  • Ska man nöja sig och endast bli mer noggrann genom större erfarenhet?
    • Tänkvärt för en hel del användare, men kanske inte så inspirerande
  • Ska de intresserade gå vidare och lära sig göra ett komplett eko?
    • Säkert bra för några på varje klinik för att ha kompetens ”in house” men tidsmässigt krävande i form av oftast långa randningar
  • Ska man erbjuda fördjupningskurs med därefter nya examinationskrav?
    • Detta tror jag är det för flertalet den mest attraktiva idén, dels för att det går att ordna utan långa placeringar på andra kliniker, dels för att några få ytterligare kunskaper kan göra ultraljudet mer användbart

Några förslag med kliniska frågor

  1. Höger kammare: beräknat systoliskt lungartärtryck, funktionsbedömning (TAPSE, vävnadsdoppler)
    • Beror dyspné på högt lungartärtryck?
    • Har lungembolin komplicerats av högerkammardysfunktion?
  2. Diastolisk funktion / fyllnadstryck
    • Kan diastolisk dysfunktion förklara symtom och labfynd?
  3. Cardiac output
    • Är hjärtat en del av problemet vid chock?
    • Svarar det på behandling?
  4. Identifiering av betydande aorta- och mitralklaffvitier
    • Är hemodynamiskt signifikanta vitier orsak till den kliniska bilden – ex. ett välkontraherande hjärta med betydande aorta- eller mitralinsufficiens som förklaring till hypotoni

Jag, liksom olika expertgrupper nedan, har funderat en hel del om klassiska mätningar (typ endsystolisk diameter, väggtjocklek, förmaksstorlek) tillför något vid bedömning av ovan, eller om det bara innebär att man inför något slag ”låtsatseko” i praxis. Det beror nog helt på hur strikt protokollet är, och hur välkänt det är utanför ens klinik. Jag lutar i dagsläget åt att inte inkludera mätningar av dimensioner i ett fokuserat hjärtultraljud då informationen man får sällan ändrar ens terapeutiska inriktning, däremot ger den lätt en stämpel av ”definitiv diagnos” vilket inte är meningen.

Ett protokoll baserat på punkterna ovan kan göras relativt kort och med i första hand standardsvar utifrån en rullgardinsmeny (så man även formmässigt skiljer sig från det mer ordrika ekosvaret). Några enstaka siffror måste dock inkluderas, exempelvis för cardiac output och diastolisk funktion. Men för övriga räcker det med normalt/patologiskt svar – meningen med dessa fokuserade undersökningar är ju inte som vid andra hjärtekon att 2 år senare kunna jämföra vad som hänt.

Vidareläsning

  • IC-FoCUS. International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound. JASE 2014
  • Spencer. Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of Echocardiography. JASE 2013
  • Ayuela Azcárate. Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills. Med Intensiva 2014

Du har läst inlägget Nästa steg efter grundläggande hjärtultraljud? från Akutsjukvård

JC : Ultraljud

JC #2 – Ultraljudets plats vid bedömning av kritisk sjuk patient

torsdagen den 3 Juli 2014, 16.30 – 19.00 (ca)

Inläsningsmaterial

  1. Dresden. Right Ventricular Dilatation on Bedside Echocardiography Performed by Emergency Physicians Aids in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2014;63:16-24
  2. Hernandez. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam – A better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76,198-206
  3. Laursen. Focused Sonography of the Heart, Lungs, and Deep Veins Identifies Missed Life-Threatening Conditions in Admitted Patients With Acute Respiratory Symptoms. CHEST 2013;144(6):1868–1875
  4. Extramaterial: http://www.ultrasoundpodcast.com/2013/10/integrated-ultrasound-approach-fluid-responsiveness-canadian-style-foamed/

Diskussionsfrågor

  1. Vilken roll har ultraljud vid bedömning av cirkulatoriska/respiratoriska rubbningar, lungemboli respektive hjärtstopp
  • värde endast vid anekdotiska fall
  • bra att ha gjort men ej obligat
  • obligatoriskt för bra vård (”standard of care”)?
  1. När har ultraljudet plats vid bedömning av lungemboli
    • vid initial bedömning för sannolikthets- och riskbedömning?
    • eller efter fastställd diagnos som värdering av högerkammarfunktion (trombolysbehov, övervakning)?
  2. Ultraljud vid hjärtstopp
    • hur lång tid får undersökningen ta?
    • protokollstyrt eller riktad undersökning utifrån det enskilda fallet?

Bör vi införa protokoll för något av tillstånden ovan? Vilken evidens krävs i sådana fall för för det?

Lungemboli: eko

Tänkte här ta upp bedömning av högerkammarfunktion och lite hur man integrerar det i bedömning av lungemboli.

Hjärteko vid alla lungembolier? Behövs troligen inte, men någon klar evidens för när det ska göras finns inte. Vitsen är kanske som störst för att bedöma ev trombolysbehov och för att ge info om prognos. Dessutom är värdet stort vid diff.diagnostik av en akut patient (med andfåddhet, synkope, blodtrycksfall). För att få referensmaterial tror jag dock att ett begränsat ultraljud av alla med lungemboli är bra. En alternativ strategi är att göra eko på alla med förhöjt troponin eller NTproBNP.

Längst ned lite diff.diagnostik för högerkammarpåverkan utan lungemboli

Vad ska bedömmas i vilken projektion?

  • PLAX (parasternal längsaxel): radiell kontraktilitet, form på septum
  • PSAX (parasternal kortaxel): tryckpåverkan – tillplattat septum (D-shape), paradoxal septumrörlighet
  • Apikalt: relativt förhållande HK-VK, radiell kontraktilitet, AV-plansrörlighet, gradering av TI, apical wink
  • Subcostalt: som apikalt, ofta svårare fånga TI i denna projektion
  • Extra projektioner: TI kan även mätas i PSAX i höjd med aortaklaff, klaffen ses då till vänster om aortaklaff. Även en övervinklad PLAX (sk inflödesvy av höger kammare) kan användas, från en vanlig PLAX-vy vinklas då svansen av probe mot fotändan tills man ser höger kammare och förmak.

Ordlista/förklaring

  • Radiell kontraktilitet: kontraktionen av höger kammares fria vägg mot septum, visuell bedömning (normal, nedsatt)
  • AV-plan (”TAPSE”): mäts med M-mode där linje läggs i höger kammares fria vägg och rörligheten mäts i höjd med AV-planet (i mm). Även kallat TAPSE
  • Tillplattat septum (D-shape): normalt är vänster kammare helt rund i parasternal  kortaxel (PLAX), vid ökat tryck i höger kammare kommer septum bli formförändrat/tillplattat. I parasternal längsaxel ska septum bukta lite svagt mot höger kammare (=konvex), vid tryckpåverkan ses den istället bukta lite mot vä kammare (konkav). Exempel
  • Paradoxal septumrörlighet: dvs då hela septum buktar in i vänster kammare under systole, normalt är stillastående septum förtjockas
  • HK/VK-kvot: normalt är höger kammare ca 2/3 av vänster. Man mäter distansen mellan septum och fria väggen (av resp kammare) ca 1/3 från AV-plan (mot apex). Vid kvot >0.9 alt 1.0 blir det mer tydligt patologiskt. Vid KOL (och vissa andra lungsjukdomar) är en högerkammarpåverkan relativt vanlig. Observera att det kan vara stor differens mellan HK/VK-kvot mätt efter DT thorax och den genom eko.
  • TI/tricuspidalisinsufficiens: enklast i apikal fyrkammarbild, färgdoppler över klaff. Mät insufficiens med kontinuerlig doppler (CW) som läggs där klaffbladen möts. Mät maximala hastigheten om insuff hittas (Vmax). Apparat räknar om detta till tryckgradient. Se förklaring och bilder här, här och här.
  • CVP: uppskattas via V.cava inf. <21mm och >50% andningsvariation = 0-5mmHg, >21mm och <50% andningsvariation = 10-20mmHg, mellanläge = 5-10mmHg. Se även artikel
  • Systoliskt lungartärtryck: tryckgradient över tricuspidalis + uppskattat CVP. Djupgående artikel
  • McConnels sign/Apical wink: Akinesi av höger kammares fria vägg men kvarstående kontraktilitet i apex, kallas även apical wink. Se orginalartikel, värdet av fyndet, exempel #1 och #2. Fråga-svar om lungemboli och eko

Video: ultrasoundpodcast hangout (45min)

Fler referenser

Högerkammarpåverkan utan lungemboli?

  • Pulmonell hypertension / PAH? (primär eller sekundär)
  • Primärt högersidigt hjärtproblem (ischemi, pulmonalisstenos m.fl)

Sekundär pulmonell hypertension delas kortfattat in i

  • Vä-sidiga hjärtproblem (ex. mitralis- och aortavitier, VK-svikt)
  • PAH pga lungsjukdom/hypoxi (KOL, lungfibros, sömnapnesyndrom)
  • Lungemboli
  • Övriga/ovanliga

Du har läst inlägget Eko vid lungemboli från Akutsjukvård

Fluid responsiveness

En av de mest debatterade ämnena, kanske för att det är svårt att få entydiga svar på frågan ”Kommer min patient svara på vätskebolus?” En viktig punkt är på vilket sätt man ska utvärdera ett ”svar”, är det blodtryck, urinproduktion, puls, fallande laktat? Se även ultraljud vid kritisk sjukdom, sepsis och hjärteko.

Metoder för bedöma fluid responsiveness

  • Gissning/antagande
  • Vitalparametrar, labvärden
  • Ultraljud: vena cava, hjärtbedömning (enkel, avancerad) och ev. lungor
  • Andra icke-invasiva metoder för att mäta hjärtminutvolym: översiktsfilm
  • Invasiv mätning av hjärtminutvolym

Bäst sammanfattningar (video) om detta: ultrasoundpodcast, emcrit #1 och #2, Mike Stone

Du har läst inlägget Fluid responsiveness från Akutsjukvård

Ultraljud vid kritisk sjukdom

Se även inlägg om lungultraljud, hjärteko och FAST

Indikationer: påverkade vitalparametrar (hypotension…), vissa symtom (synkope, dyspne, bröstsmärta), hjärtstopp

Finns många olika protokoll, de flesta innehåller

  1. Hjärtbedömning
  2. Lungor
  3. Kärl (v.cava inf, aorta, ev 2-punkts dvt)

Kortfattad tolkningsguide för dyspné (den som användes i artikel av Silva ovan)

tolkningsguide-silva

Hjärtstopp

Kräver en lite annorlunda strategi, här är fokus bedömning av åtgärdbara orsaker till hjärtstopp, samt som stöd vid av avslutande av HLR. Bedömning av tecken på pneumothorax, lungemboli, tamponad, hypovolemi och vid avslutande – frånvaro av organiserad hjärtaktivitet. Exempel på protokoll är CAUSE (Hernandez 2008).

En stor fördel med ultraljud är bedömningen av PEA; är det verklig PEA, dvs (nästan) stillastående hjärta eller är det annan orsak som hypovolemi, svår vänsterkammarsvikt och tamponad där terapierna skiljer sig åt i akutskedet.

Du har läst inlägget Ultraljud vid kritisk sjukdom från Akutsjukvård

Ultraljud buk

Gallblåsa: sten, cholecystit, (dilaterade gallvägar)

Njure/urinvägar: hydronefros, urinblåsa, KAD-läge

  • Översiktsfilm: #1

Aorta: aortaaneurym

  • Korta översikter: hqmeded (5min), sono cave (16 min), Mike Stone (23min)
  • Tips för svårvisualiserad aorta
  • Längre översikt i två delar #1 (normal anatomi) #2 (aneurysm)

Tarm: appendicit, tarmmotilitet

Ascites: bedöma mängd, tappning

Se även inlägg om FAST

Du har läst inlägget Ultraljud buk från Akutsjukvård

Hjärteko

Korta grundläggande översikter

  1. Echobasics.de: översikt, systolisk och diastolisk funktion, klaffar
  2. Från SonoSpots: hjärtbedömning, tips för PLAX och apikal 4-kammarvy
  3. Översiktsfilmer: #1 (ca 30min), #2. Parasternala vyer 20min, Subcost/apikala vyer
  4. Hur rör man probe för bättre vy? – Mike Stone 6min
  5. Mätvärden, se ICN:s echo guide
  6. EPSS som metod för bedömning av systolisk vänsterkammarfunktion

Fall/bloggar

Du har läst inlägget Hjärteko från Akutsjukvård