Lungemboli: diagnostik

Bakgrund:  ‘All dyspné och bröstsmärta kan vara en lungemboli!‘ är ett sensitivt axiom. Ett sådant tankesätt minskar risken att man missar en LE, men gör även att man testar mer aggressivt och ökar risken för fler falska positiva fynd. Gamla obduktionsstudier visade en förvånansvärt hög prevalens av LE, vilket gjorde att vi drog den felaktiga slutsatsen att det var LE som var dödsorsaken i dessa fall, snarare än att LE är ett ofta förekommande övergående fenomen. Det senare påståendet har senare bekräftats genom t.ex. obduktionstudier på människor som dött till följd av trauma och som hade en hög prevalens av LE.

Till följd av dessa tidiga studier tror många läkare att alla symptom kan bero på LE och att alla LE är farliga (läs t.ex. i LT om Internmedicinen och de 7 dödssynderna). Det finns studier som visar att vi idag överdiagnostiserar LEFör att veta hur aggressivt man bör leta efter LE och hur man ska använda diagnostiska hjälpmedel måste man förstå:

(a) Vilka typer av LE finns det? (b) Hur vanligt är det med LE? (c) Hur farligt är det att ha LE? (d) Vad påverkar sannolikheten att just din patient har en LE?

A. Typer 

Man kan dela upp LE i 4 allvarlighetsgrader (fint illustrerat i The PE Pyramid):

  1. Massiv LE: LE och cirkulatoriskt instabil
  2. Submassiv LE: LE och hökammar påverkan på CT/ulj
  3. Symtomatisk: LE och stabil
  4. Asymtomatisk: LE och inga symtom

B. Prevalens

Prevalensen skiljer sig åt beroende på populationen. I vissa europeiska studier ser man prevalenser på 20-25% (Hugli, Riglini) bland patienter som utreds för LE, och lägre i amerikanska studier, mellan 2-12%. Det är vanligast med symtomatisk LE, och mindre vanligt med massiv/submassiv.

C. Mortalitet

Cirkulatoriskt instabila patienter har en hög 30-dagars mortalitet, 15-80% beroende på hur instabila patienter man inkluderat i studierna (ref, ref). Patienter som är stabila har en 30-dagars mortalitet kring 1-2% (ref) eller lägre (refref).

D. Diagnostiska hjälpmedel

  • Wells score – Kan dela upp patienter i låg vs hög risk för LE. Grundstudien med 4p cutoff hittar du här.
  • Clinical Gestalt – Läkares kliniska bedömning kan vara lika bra som Wells Score i vissa fall (12). Metodologiskt dock svårt att veta hur Wells, PERC och andra system påverkat läkarens bedömning.
  • PERC – identifierar lågriskpatienter där man inte ens bör ta en d-dimer. PERC har även validerats för användning i andra europeiska länder med högre prevalens. Mer kritiskt perspektiv till PERC här. Även om pat har LE trots PERC(-) så kanske det inte är så farligt. Genomgång av när PERC ej kan användas eller är falskt negativ
  • sPESI – för att uppskatta mortalitet hos patienter med LE. Enklare än PESI och i princip lika bra på att prognostisera.

Mer info:

  • Lysande översiktlig podcast från SmartEM
  • Broomedocs podcast om riskbedömning
  • Diagnosticerar vi för många LE? Se artikel i BMJ, sammanfattning från Medscape
  • Intressant föreläsning om det kluriga i patienter som är Wells(+) och Perc(-)
Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s