Lungemboli: trombolys

Lungemboli är för att vara så vanligt/fruktat och välkänt, ett dåligt studerat ämne. Exempelvis är evidensen för konvetionell antikoagulantia låg, se the NNT för sammanfattning.

Tidigare, och kanske i många fall fortfarande, uppdelades lungembolifallen enligt

  • Massiv: BT <90-100 under >15min alt fall på 40-50mmHg, synkope, etc
  • Submassiv: embolisering till flera lobartärer eller liknande definition
  • Övriga

Massiv var eventuella trombolysfall, övriga fick heparininfusion eller lågmolekylärt heparin i en eller 2-dos. Problemet är de nu allt oftare upptäckta fallen som ej definitionsmässigt är massiva men som har högerkammarpåverkan enligt ultraljud eller DT. Ska de också ha trombolys?

En relativt god genomgång av riskstratifiering av lungemboli finns på Internetmedicin. Kalkulator för PESI, och förenklad PESI.

Trombolys

Nedan är en sammanfattning av vårdprogram och liknande (Internetmedicin, Sahlgrenska, SLL, Uppsala, Östergötland). Generellt bland dessa är indikationen för trombolys chocksymtom (hypotoni, puls>syst BT) och högerkammarpåverkan (på ultraljud, gäller ej alla VP).

  • Bolus + infusion av alteplas (Actilyse), oftast totaldos 100mg (2 ampuller)
  • Vitalindikation: 0.6mg/kg bolus, upp till 50mg, resten som infusion på 1-1.5h
  • Ej vitalindikation: 10-20mg bolus, resten som infusion på 2h
  • Ibland finns specifikationen ”försiktig” med, ex infusion utan bolus av reducerad mängd

Några nyare studier (Kucher et al resp mopett – nedan) har inriktat sig på en lägre total dos alteplas för att undvika biverkningar men samtidigt få en snabb effekt på hjärtpåverkan (jämfört med endast antikoagulantia). Risken med trombolys är blödningar, farligast är intrakraniella som i GUSTO respektive NINDS-studierna sågs hos 0.7-6.4%.

  • Kucher et al: heparininf + 10-20mg alteplas på 15h. Randomisering 30+30 pat, HK/VK-index på eko var 1.3 innan behandling och 24h efter trombolys 1.0, ingen effekt sågs med endast heparininfusion. Inga större blödningskomplikationer.
  • Mopett trial: 50mg alteplas varav 10mg bolus + heparininfusion alt enoxaparin mot ”medelsvår lungemboli”. Randomisering 61+60 pat. End-point var pulmonell hypertension och recidiv av LE efter 28 månader vilket var signifikant lägre bland alteplasbehandlade (16%) jmf med patienter som endast erhöll antikoagulantia (57%). Medel för beräknat systoliskt lungartärtryck innan behandling var 50mmHg och vid sista uppföljning 28 resp 43mmHg. Inga blödningar noterades.
  • PEITHO: fulldos tenecteplas + heparin jämfört med bara heparin. Sammanfattning, video med artikelförfattare. Högre frekvens blödning vid trombolys.
  • TOPCAT: opublicerad, tenecteplas.

Sammanfattningsvis finns alltså en del data som talar för att en reducerad dos trombolys är säker och effektiv på lungemboli med högerkammarpåverkan. En högre dos verkar däremot ge ökad risk för blödning. Huruvida trombolys vid uppföljning några år senare leder till minskad dyspne, högerkammarsvikt/pulmonell hypertension är dock oklart. Det finns heller inget standardiserat schema för hur lungembolier utan chockbild men med högerkammarpåverkan ska upptäckas (DT, troponiner, natriuretiska peptider, EKG?).

Vidareläsning: ”Treating Large Pulmonary Emboli – Do the Guidelines Guide Us?” av Weinberg och Jaff ur Curr Opin Pulm Med 2013;19(5):413-421.

Sammanfattning av mopett + peitho ur ALiEM, EMCrit om mopett. Clot blog på Medscape.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s